Předejděte rakovině. Preventivní programy zachraňují životy

Screening kolorektálního karcinomu v Česku funguje již přes čtvrt století. Co přesně je jeho obsahem?

Je to národní program určený pro bezpříznakovou populaci s průměrným rizikem vzniku tohoto nádorového onemocnění. Základní princip je jednoduchý: buď člověk pravidelně absolvuje test na skryté krvácení do stolice, nebo zvolí rovnou screeningovou koloskopii. Největší síla programu ale není v tom, že „najde rakovinu“, nýbrž v tom, že často zabrání jejímu vzniku. Většina nádorů tlustého střeva vzniká z polypů, které rostou mnoho let. Když je odstraníme včas, pacient z ordinace odchází prakticky vyléčen. Vstup do programu je založený na dosažení určité věkové hranice, donedávna byla tato hranice 50 let. Je to proto, že věk patří mezi nejsilnější rizikové faktory onemocnění a jeho výskyt s věkem prudce stoupá.

Jaké jsou se screeningem zkušenosti?

Od zavedení programu vidíme velmi přesvědčivé výsledky. Dlouhodobě pozorujeme příznivý vývoj epidemiologických ukazatelů – o třetinu klesá incidence (výskyt) i mortalita (úmrtnost) kolorektálního karcinomu. Tento trend je samozřejmě důsledkem kombinace víc faktorů: screening umožňuje zachytit nádory i přednádorové změny dřív, při koloskopii lze řadu těchto lézí rovnou odstranit, současně se zlepšila i onkologická léčba. V praxi to znamená méně pokročilých stadií a vyšší podíl vyléčených pacientů. Česká republika se posunula v těchto ukazatelích z předních příček v Evropě do středu, což je z populačního hlediska velmi významný fakt.

Letos ale došlo v programu ke změně, že?

Nejvýraznější změnou je snížení vstupní věkové hranice do screeningu z 50 na 45 let. Vychází z mezinárodních doporučení a dat, která ukazují přínos screeningu i v mladších věkových skupinách – mimo jiné vzhledem k narůstajícímu riziku kolorektálního karcinomu u části populace pod 50 let, i když tento trend není ve všech studiích zcela jednotný.

Druhou změnou je stanovení horní věkové hranice cílové populace na 74 let. Ve vyšším věku totiž obecně klesá čistý přínos screeningu vzhledem k očekávané délce života a zároveň roste rizikovost invazivních vyšetření. Zjednodušeně řečeno: prevence má být tam, kde přinese největší efekt.

Když budu zodpovědný pacient a přijdu na screening hned v 45 letech, jak často bych ho měl opakovat?

Pokud zvolíte test na okultní krvácení do stolice, dělá se ve dvouletém intervalu. Když je pozitivní, následuje koloskopie – protože samotný test neříká, odkud krev pochází. Zdrojem může být řada nezhoubných a onkologicky nerizikových onemocnění, například hemoroidy. Druhou možností je rovnou screeningová koloskopie, která se při negativním nálezu opakuje jednou za deset let. Takto dlouhý interval vyšetření je zcela bezpečný a vychází z dlouhé doby vývoje karcinomu z nezhoubných polypů u běžné populace.

Zmínil jste dvě možnosti screeningu. Pokud by pacient nechal rozhodnutí na vás jako lékaři – co byste mu doporučil?

Pokud nemá člověk výrazný strach z koloskopie, považuji ji za racionálnější volbu. Je to nejpřesnější metoda a zároveň umožňuje problém nejen odhalit, ale také rovnou řešit – například odstraněním polypů. Na druhou stranu je fér dodat, že kapacity systému nejsou neomezené a v praxi se to projevuje i čekacími dobami na koloskopii. Právě proto dává kombinace obou přístupů – testů ze stolice a koloskopie – praktický smysl. V každodenní praxi stále narážíme na nedostatečnou účast ve screeningovém programu. Hovoříme o takzvané adherenci, tedy ochotě lidí absolvovat doporučená vyšetření. Dlouhodobě se zapojuje zhruba 30 procent cílové populace; z pohledu veřejného zdraví bychom se ale chtěli dostat alespoň k přibližně 60 až 65 procent.

Liší se riziko kolorektálního karcinomu podle pohlaví?

Ano, určité rozdíly existují – jak v samotném riziku onemocnění, úmrtnosti na něj, tak i v účasti na screeningu. Obecně platí, že ženy jsou v tomto ohledu svědomitější a screeningové programy využívají častěji. U kolorektálního karcinomu přitom pozorujeme vyšší rizika u mužů.

Řada lidí má z koloskopie obavy. Jsou podle vás oprávněné?

Strach chápu. Koloskopie je invazivní a poměrně intimní vyšetření a historicky se s ním pojila nepříjemná zkušenost. Dnes je ale situace podstatně lepší. Koloskopie je standardizovaný výkon, probíhá na specializovaných pracovištích, která pravidelně sledují její kvalitu. Většina pacientů může navíc využít analgosedaci (anesteziologická metoda kombinující léky na zklidnění a proti bolesti). Často slýchám, že nejtěžší byla příprava, ne samo vyšetření. A i ta se zlepšila: existuje více preparátů a režimů, které jsou snesitelnější než dřív. Vyšetření se snažíme vždy provádět tak, aby bylo pro pacienta co nejméně zatěžující a ideálně bezbolestné. Je to i v našem zájmu – chceme, aby měl pacient dobrou zkušenost a byl ochoten na vyšetření přijít znovu.

Čtenář, který sleduje dění ve vědě, může mít pocit, že klasické metody brzy nahradí moderní technologie. Často se mluví o „pilulce s kamerou“, která projde trávicím traktem. Proč tedy stále používáme koloskopii?

Je pravda, že takzvaná kapslová endoskopie existuje. Jde o malý přístroj – v podstatě digitální kameru uzavřenou v plastové kapsli velikosti větší vitaminové tablety, kterou pacient spolkne. Tato metoda se dnes běžně používá k vyšetření tenkého střeva a tam funguje velmi dobře. Tenké střevo je užší, kapsle jím prochází jedním směrem a obraz je relativně přehledný. Navíc obvykle nevyžaduje intenzivní přípravu.

U tlustého střeva je situace zcela jiná. Prostor je větší a kapsle se v něm může pohybovat méně předvídatelně, takže hrozí, že některé oblasti nezachytí. Zásadní problém je ale jinde – v kvalitě přípravy. Při klasické koloskopii může lékař případné nedokonalosti přípravy korigovat – střevo opláchnout, odsát zbytky a zlepšit přehled. U kapslové endoskopie tato možnost není. Pokud není čistota střeva perfektní, kvalita a přínos vyšetření jsou výrazně omezeny.

Dalším limitem je, že kapsle je čistě diagnostická metoda. Není možné během ní odebrat vzorek ani odstranit polyp, což je u koloskopie zásadní výhoda. A v neposlední řadě je tu i ekonomická stránka. Vyšetření kapslí stojí okolo 15 tisíc korun a zdravotní pojišťovny ho standardně pro vyšetření tlustého střeva nehradí.

Dalším závažným onemocněním z oblasti gastroenterologie a onkologie je rakovina slinivky břišní, která se velmi složitě diagnostikuje. V posledních letech se o ní mluví stále častěji – mimo jiné i v souvislosti s případy známých osobností. Proč je právě tento typ nádoru tak velkým problémem?

Nádory gastrointestinálního traktu patří mezi nejzávažnější onkologická onemocnění. Když se podíváme na statistiky, tak druhou a třetí nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění jsou právě kolorektální karcinom a karcinom pankreatu. U karcinomu slinivky je situace velice specifická. Není sice tak častý jako nádor tlustého střeva, ale jeho prognóza je výrazně horší. Ročně diagnostikujeme přibližně 2500 nových případů, téměř 2300 pacientů na toto onemocnění umírá. Pětileté přežití je u tohoto nádoru velmi nízké. Hlavní důvod spočívá v tom, že onemocnění bývá diagnostikováno pozdě – ve stadiu, kdy již není operabilní. Buď nádor prorůstá do okolních struktur, nebo se šíří do dalších částí těla.

Paradoxně to ale neznamená, že by nádor rostl extrémně rychle. Naopak – často se vyvíjí několik let, aniž pacient cokoli tuší. Slinivka je uložená hluboko za žaludkem a postižení dlouho nemusí vyvolat žádné typické potíže. Ve chvíli, kdy člověk začne mít bolesti, hubne, nebo se objeví bezbolestná žloutenka, bývá bohužel již onemocnění často pokročilé.

Významným problémem je samotná diagnostika. Abychom nádor zachytili v časném, ještě léčitelném stadiu, museli bychom ho odhalit ve velikosti spíš milimetrů než centimetrů. K tomu jsou potřeba velmi citlivé zobrazovací metody – minimálně CT, ideálně magnetická rezonance nebo endosonografie, tedy ultrazvuk prováděný pomocí endoskopu. Taková vyšetření ale nelze používat plošně jako screening v celé populaci. A právě to je jeden z hlavních důvodů, proč je karcinom slinivky stále tak obtížně zachytitelný a léčitelný.

Když to takhle popisujete, zní to téměř jako beznadějný boj…

Je pravda, že dlouhou dobu byla perspektiva léčby karcinomu pankreatu velmi nepříznivá. V mnoha ohledech to skutečně působilo jako nerovný zápas. Je ale potřeba říct, že určitý pokrok nastává – a to jak v léčbě, tak především ve včasné diagnostice. V České republice se díky aktivitám České gastroenterologické společnosti snažíme zaměřit na skupiny pacientů s významně zvýšeným rizikem vzniku karcinomu pankreatu.

Pro představu: celoživotní riziko vzniku tohoto nádoru se v běžné populaci pohybuje okolo 1,5 procenta. U rizikových skupin však může být desetkrát až padesátkrát vyšší. A právě na tyto pacienty se snažíme cílit. Aktivně je vyhledáváme a pravidelně vyšetřujeme, a to zejména pomocí endosonografie – tedy endoskopického ultrazvuku – a magnetické rezonance. Česká gastroenterologická společnost umístila na své webové stránky jednoduchý dotazník, který si může každý vyplnit. Na základě odpovědí dokážeme odhadnout míru rizika; v případě, že je zvýšené, nabídneme člověku účast v programu.

Současně probíhá velmi intenzivní výzkum alternativních diagnostických metod, a to jak ve světě, tak i u nás.

V Česku aktuálně probíhá studie, která zkoumá diagnostiku prostřednictvím krve. O co přesně jde?

Jde o projekt profesora Michala Holčapka z Fakulty chemicko-technologické Univerzity Pardubice. Jeho tým vyvinul originální test, který se snaží detekovat časné formy karcinomu slinivky břišní pomocí změn spektra lipidů v krvi pacienta. Metoda byla publikována a nyní probíhá klinická studie, která má ověřit její citlivost a skutečnou použitelnost v praxi. Do studie je zapojeno osmnáct center vysoce specializované péče pro digestivní endoskopie napříč republikou, včetně našeho v Hradci Králové. Je to velmi nadějný směr výzkumu s potenciálem využití i pro jiná nádorová onemocnění, ale na výsledky si ještě musíme počkat.

Jaké další testy a studie vidíte jako nadějné?

Protože rakovina slinivky břišní patří k nádorům s nejzávažnější prognózou, snaží se její včasné odhalení zlepšit mnoho vědeckých týmů po celém světě. Hodně pozornosti se dnes věnuje tzv. „tekuté biopsii“ – tedy jednoduchému krevnímu testu, který v krvi hledá drobné stopy nádoru. Jde o malé úlomky genetického materiálu (DNA) a další typické změny, které může nádor do krve uvolňovat. V USA a dalších zemích se zároveň vyvíjejí testy, které by dokázaly z jednoho odběru zachytit nejen rakovinu slinivky břišní, ale i víc různých nádorů najednou. Pokud se v klinických studiích potvrdí, že jsou opravdu spolehlivé a přinášejí pacientům jasný užitek, mohly by v budoucnu doplnit nebo rozšířit preventivní vyšetření i u nádorů, pro které dnes žádný běžný screening neexistuje.

Z vašich odpovědí to může působit tak, že prevence stojí hlavně na pravidelných prohlídkách. Jak velký vliv má životní styl?

Vliv životního stylu určitě existuje. Největším „nepřítelem“ je sice věk, ten nezměníme, ale část rizika můžeme ovlivnit tím, jak žijeme. U rakoviny slinivky břišní se nejčastěji zmiňuje kouření, nadváha a obezita s nedostatkem pohybu. Nově zjištěná cukrovka může být jedním z časných projevů onemocnění. Alkohol může riziko zvyšovat hlavně tehdy, když vede k dlouhodobému poškození orgánu. Přesné číslo, o kolik se riziko zvýší u každého člověka s určitým stylem života, ale říct nelze. V praxi totiž vždycky rozhoduje kombinace věku, dědičnosti a životního stylu – a tyto vlivy se u různých lidí různě kombinují.

Hodně se mluví také o střevním mikrobiomu. Má to význam?

Ano, má. Vliv mikrobiomu na vznik a průběh nádorových onemocnění se v posledních letech intenzivně zkoumá a u řady diagnóz se ukazuje, že může hrát podpůrnou roli. Uvažuje se o několika mechanismech: mikrobiom může ovlivňovat míru zánětu v organismu, imunitní odpověď, metabolismus některých látek z potravy a tvorbu bakteriálních metabolitů. To vše může vytvářet prostředí, které je pro nádorové bujení více či méně příznivé. Zároveň je ale důležité říct, že jsme zatím spíš ve fázi výzkumu než jasných klinických doporučení. Většina studií popisuje souvislosti, ale ne vždy je z nich možné vyvodit přímou příčinu a následek. A hlavně: zatím nemáme jednotný, spolehlivý postup, jak mikrobiom cíleně upravit tak, aby to prokazatelně snižovalo riziko vzniku nádorů.

Co tedy může člověk udělat, aby riziko co nejvíc snížil?

V zásadě dvě věci. Zaprvé mít zdravý životní styl –
tedy dostatek pohybu, udržování přiměřené hmotnosti, nekouřit, omezit alkohol a vyhýbat se vysoce průmyslově zpracovaným potravinám. A zadruhé účastnit se preventivních programů. Těch dnes přibývá a většinou jsou založeny na neinvazivních testech. Pokud člověk oba tyto přístupy kombinuje, dá se říct, že pro prevenci udělal maximum.

Jak se mění gastrointestinální endoskopie a pomáhá gastroenterologům v jejich lékařské praxi umělá inteligence?

Endoskopie se v posledním desetiletí významně posouvá od diagnostiky k invazivnějším léčebným přístupům. Rutinně jsme schopni endoskopicky odstraňovat časné nádory trávicí trubice a rozvíjejí se výkony, které v některých situacích mohou částečně nahradit i větší chirurgické zákroky. U nemocných s komplikacemi nádorových onemocnění (například u nádorů slinivky břišní) s neprůchodností trávicího traktu či žlučových cest mohou pomoci metody založené na endoskopické endosonografii. Jde o miniinvazivní postupy, které mohou při správné indikaci významně zlepšit kvalitu života – například umožněním příjmu potravy nebo zajištěním účinného odvodu žluči. Často tím zároveň usnadní pokračování další onkologické léčby.

A ta AI?

Co se týká umělé inteligence, má již dnes v gastroenterologii konkrétní a praktické využití, především v koloskopii. Nejčastěji jde o systémy, které v reálném čase analyzují endoskopický obraz a upozorňují lékaře na podezřelé oblasti – například na drobné polypy nebo časné nádory, které by mohly uniknout pozornosti. V praxi se tak zvyšuje pravděpodobnost záchytu zejména subtilních lézí.

Zároveň se testuje a postupně rozšiřuje i využití v horní endoskopii – například v oblasti jícnu, kde může být interpretace slizničních změn náročná i pro zkušeného endoskopistu.

Přínos umělé inteligence ale není u všech lékařů stejný. Často nejvíc pomáhá méně zkušeným endoskopistům, kteří díky ní rychleji získají jistotu a zlepší detekci. U zkušených endoskopistů může být absolutní přínos menší, protože jejich výchozí kvalita vyšetření je už vysoká. Rizikem je i přílišné spoléhání na technologii, proto se umělá inteligence chápe jako podpůrný nástroj, nikoli náhrada klinického úsudku, a její zavádění má smysl spojovat se sledováním ukazatelů kvality a systematickým tréninkem.

Ilja Tachecí (1975)

Lékař internista-gastroenterolog. Profesor v oboru vnitřní lékařství. Pedseda České gastroenterologické společnosti ČLS JEP. Pracuje ve Fakultní nemocnici Hradec Králové, kde od roku 2021 zastává funkci přednosty 2. interní gastroenterologické kliniky. Expert na onemocnění tenkého střeva, specialista na moderní endoskopické metody a inovace v gastroenterologii.