Psychiatrie se mění, pacient se nesmí v systému ztratit

Co dnes podle vás lidem s vážným duševním onemocněním v systému nejvíc chybí?

U závažně duševně nemocných lidí je problém, že často vypadávají ze systému. Klasický příběh vypadal tak, že pacient onemocněl, dostal se záchrankou do nemocnice, podali jsme mu léky, on se stabilizoval, předali jsme ho do ambulance – a on do ní nedošel.

Ukázalo se, že mezi nemocnicí a ambulancí je spousta problémů. Finančních, sociálních i zdravotních. A těm lidem, kteří jsou samotnou nemocí oslabeni, je potřeba v akutním období aktivně pomáhat, aby léčebná opatření přijali, a to po nezbytnou dobu.

Proto jsme při koncipování základních kroků reformy v roce 2013 vybrali jako jednu z nejohroženějších skupin pacienty se závažnými duševními poruchami, především schizofrenií nebo afektivními poruchami. Hledali jsme způsob, jak zkrátit pobyt na lůžku a pomoci ve chvíli, kdy přecházejí z nemocnice zpátky domů.

Co v praxi znamená pomoc po propuštění?

Konkrétně my ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze spolupracujeme s Centrem duševního zdraví v Podskalí. Osobně to považuji za průlom. Když jsem přišel s tím, že nám budou sociální pracovníci navštěvovat pacienty na akutním uzavřeném psychiatrickém oddělení a seznamovat se s nimi, jako s potenciálními klienty, všichni si klepali na hlavu. Nakonec se to podařilo.

Když dnes víme, že pacient takovou pomoc potřebuje a žádá si ji, spojíme ho s pracovníky centra. Ti si ho v okamžiku propuštění převezmou, asistují mu, doprovodí ho k lékaři, pomohou s hledáním bydlení anebo žádostí o invalidní důchod. Jsou to věci, které si naši klienti často sami nejsou schopni vyřídit, čemuž se zdravotníci systémově nevěnovali.

Díky tomuto systému se podařilo dostat něco kolem tří tisíc lidí z psychiatrických nemocnic do domácího prostředí. Jenže to funguje především u těch, kteří nejsou dlouhodobě hospitalizováni. Když je někdo v nemocnici deset let, zjistíte, že už se vlastně nemá kam vrátit. Nemá bydlení, financování ani další zázemí. Proto mají být dlouhodobé hospitalizace až poslední možností, ale je nezbytné mít připraveny služby venku.

A co je hlavním smyslem center duševního zdraví?

Aby se člověk v systému neztratil. Centrum duševního zdraví není retenční zařízení. Mělo by pacienta „zfunkčnit“ a potom ho vrátit zpátky do ambulantní péče. Když se jeho stav zhorší, měl by se zase vrátit do centra. Tak by to mělo fungovat.

Důležité je také propojení s praktickým lékařem. Tito pacienti jsou totiž velmi často i tělesně nemocní. Lidé se schizofrenií a dalšími závažnými duševními poruchami žijí zhruba o 25 let kratší život než běžná populace. Jedním z důvodů je i to, že zanedbávají vlastní somatickou péči.

Takže psychiatrická péče by měla hlídat i jejich fyzické zdraví?

Jednoznačně. Právě teď pracujeme s velkým datasetem z Ústavu zdravotnických informací a statistik (ÚZIS) a chceme se podívat, jak tito pacienti využívají běžnou zdravotní péči. Jestli chodí k praktickým lékařům, jaké mají další preskripce, jestli například ženy chodí na mamografii. To jsou věci, na které se dříve vůbec nemyslelo.

Mluví se třeba o tzv. letální diskriminaci. Máte například ženu, která užívá léky, jež ovlivňují hormonální systém, a současně nechodí na preventivní kontroly. Není nikdo, kdo by jí řekl: Vy byste měla jít na mamografii. V centru duševního zdraví se přitom ve spolupráci s praktickým lékařem dá zařídit, aby ji tam někdo doprovodil.

Podobné je to s kouřením. U závažně duševně nemocných lidí kouří podle mých zkušeností kolem 80 procent. A pokud se bavíme o prevenci nádorových onemocnění, třeba o absolvování nízkodávkového CT, je otázka, kolik z nich na takové vyšetření skutečně přijde. Na preventivní programy často nechodí ani zdraví lidé.

Co dnes podle vás nejvíc zatěžuje duševní zdraví společnosti?

Společnost se změnila. Po průmyslové revoluci došlo k nárůstu výskytu duševních chorob a dnes jsme zase v jakési informační revoluci, která populaci nedělá jen dobrou službu.

Žijeme ve velmi intenzivním víru informací. Covid, války, finanční katastrofy – to všechno jsou věci, které nám nepřidávají. A samozřejmě do toho způsob, jakým zacházíme s informacemi a médii a jak žijeme.

Mluví se o epidemii úzkostí, závislostí nebo poruch spánku. Není těch „epidemií“ už trochu moc?

Právě u těchto tvrzení bych byl velmi opatrný. Mám problém s tím, jak se někdy prezentují výzkumy duševního zdraví, zejména u dětí.

To, že rozdáte dotazník, který má pět otázek, a potom řeknete, že 60 procent dětí má depresi, prostě neznamená, že 60 procent dětí má klinické depresivní onemocnění.

V čem je problém?

Musíme se vždycky podívat na metodiku. Některé výzkumy používají psychiatrické nebo psychologické dotazníky a z jejich výsledku potom odvozují klinický výskyt. Jenže diagnóza tím automaticky nevzniká.

U depresivní poruchy musí být splněna určitá klasifikační kritéria a musí se projevit skutečné postižení funkčního stavu. Úzkost není deprese. Nespavost není deprese. Nervozita není deprese.

Můžete mít dotazník o 19 otázkách, z nichž jsou tři skutečně nezbytné pro stanovení takové diagnózy. Testovaný je nemusí zaškrtnout, zaškrtne ale, že špatně spí a je nervózní a bolí ho hlava, výzkumník všechno sečte a řekne: Má patnáct bodů, takže má depresi. Ne. Tak to nefunguje.

Média ale taková čísla ráda publikují…

A to je právě problém, že novináři neumí dost dobře podat, k čemu daný průzkum dospěl. Některé instituce nebo výzkumníci později sami řeknou, že to nebyla úplně studie, jenže v médiích si už žije dál. Slyším to v rozhlase, stále se na to někdo ptá. Jeden výzkum z Národního ústavu duševního zdraví ohledně depresivity dětí je toho příkladem.

Jsem výzkumník srdcem i duší, ctím metodiku, a proto jsem z toho nešťastný. Je to ode zdi ke zdi, duševní zdraví, resp. psychiatrie, je buď úplné tabu, nebo se teď každý snaží být odborníkem. Pokud odborník vysloví, že někdo trpí klinickou depresivní poruchou, měl by pro to mít odpovídající diagnostický substrát.

Jedním z problémů, které lidé opravdu pociťují, je horší spánek. Jak velká je to zátěž?

Z pohledu ambulantního psychiatra velmi často přicházejí lidé právě s poruchou spánku. Když si ale dáte práci a prozkoumáte další oblasti psychopatologie, zjistíte, že porucha spánku může být jen jedním z příznaků rozvinutějšího duševního onemocnění.

Nejčastěji se s poruchou spánku pojí úzkost nebo porucha nálady, tedy deprese. Poruchy spánku doprovázejí klinickou depresivní symptomatiku velmi často, ale samy o sobě nejsou hlavním příznakem. Jsou jedním z doprovodných příznaků.

Když vyšetřuji člověka s poruchou spánku, ptám se nejen na další psychické potíže, ale také na jeho denní režim a fungování.

Jak velkou roli hraje světlo?

Obrovskou. Lidem dnes chybí vystavení se světlu. Žijeme v interiérech, kde intenzita světla nemusí dosahovat ani 500 luxů. Když ale vyjdete ven za slunečného dne, jste klidně na 50 tisících luxech.

Člověk byl na takový rozdíl adaptovaný, už protože lidé trávili mnohem více času venku. Pod mrakem jste mohli mít několik tisíc nebo desítek tisíc luxů a doma potom třeba jen desítky luxů. Dneska sedím v práci při nějakých 300 luxech, sednu do auta s tónovanými skly, přijedu domů a tam mám zase třeba 300 luxů. To přirozené kolísání nám velmi chybí.

Proto se lidé tak dobře cítí třeba u moře nebo na horách?

Je to jeden z důvodů. Lidé jsou tam většinou venku a jsou mnohem více vystaveni světlu. Na horách navíc často odpadá část filtrace světla atmosférou. To je pěkná ukázka toho, jak světlo může hrát roli. Máme na jedné straně nedostatek denního světla a na druhé obrovský nadbytek večerního světla. Večer nám škodí hlavně modrá složka světla, typicky z monitorů. Když mozek večer dostává hlavně modrou část spektra, světelný signál mu v podstatě říká: Je den, pracuj na plné obrátky.

Jenže organismus potřebuje, aby se světlo postupně snižovalo. Když byli lidé venku, začal soumrak a světla přirozeně ubývalo. Organismus má svoje cykly. Není to tak, že si člověk řekne: Teď chci spát, lehne si a bude spát. Když ty cykly narušíte, má to důsledky. Proto není úplně jedno, jestli večer čtete knihu z papíru při vhodném osvětlení, nebo svítíte mobilem či displejem.

Na klinice jste pořídili takzvanou světelnou saunu. Jaký má účel?

Máme ji právě kvůli fototerapii. Když na podzim a v zimě lidé nemají dostatek světla, můžeme jim tuto chybějí světelnou energii nahradit. Stačí zhruba 20 až 30 minut, nemusí tam člověk sedět celý den.

Se světlem pak souvisí ještě vitamin D. Víme, že se účastní kostního metabolismu, ale v dostatečných koncentracích se dostává také do mozku a účastní se neurotransmise. Ovlivňuje některé enzymy, které souvisejí například se serotoninem.

U některých klinicky depresivních nebo úzkostných pacientů nacházíme nedostatečnou koncentraci vitaminu D poměrně často. Souvisí to mimo jiné s tím, že trávíme málo času venku. Vitamin D vzniká v kůži, takže když nejsme venku nebo se před sluncem příliš chráníme, máme ho méně, nejméně v zimě.

Hodně lidem spánek ztěžují pravidelné změny času. Jak se na ně díváte?

Změna času je nesmyslná. Hodina sem, hodina tam – pro politiky to nic neznamená, ale pro lidský organismus to může být významné. Zvlášť u lidí, kteří už bojují s nějakou duševní nesnází, a těch není málo.

Mí pacienti se po změně času často propadají zpět. S některými se na to dokonce připravujeme a postupně posouváme jejich režim. Organismus totiž není možné ze dne na den jednoduše přenastavit. Světlo je ale důležité i v samotné nemocnici. To není úplně obraz, který si člověk s psychiatrií automaticky spojí. Právě proto také máme snahu mít krátké hospitalizace. Jednou z aktivit reformy byla také rekonstrukce akutních psychiatrických oddělení. Důsledně jsme hlídali, aby vznikaly prostory, kam se pacienti mohou dostat i během hospitalizace a být venku.

Samozřejmě musíte balancovat s bezpečností a u některých pacientů je bezpečnost prioritní. Ale máme spoustu lidí s depresemi, úzkostmi, poruchami přizpůsobení nebo schizofrenií. Proč by ti lidé neměli chodit ven?

Máme to štěstí, že máme v centru Prahy zahradu a snažíme se ji využívat. Pacienti tam chodí sami, s personálem nebo rodinami. Zahrada je veřejně přístupná, procházejí se a posedávají tam i studenti fakulty a naše pacienty mezi nimi opravdu nepoznáte.

A co když ven jít nemohou?

To bývá problém, který jsme částečně vyřešili tím, že jsme z nadačních prostředků pořídili na pokoje intenzivního dohledu plnospektrální zdroje denního světla. Když pacient nemůže být venku, alespoň částečně mu nahradíme stimulaci těmito zdroji.

Na noc zase používáme oranžové světlo. A máme zkušenost, která ukazuje, jak důležité mohou být i zdánlivé detaily. Na oddělení pro starší pacienty se dříve stávalo, že když jeden člověk v noci vstal a rozsvítil, probudil další čtyři pacienty. Stačí krátká expozice jasnému světlu a může dojít k útlumu tvorby melatoninu, který moduluje spánek. Následně pacient nemůže usnout a přijde pro lék…

Teď, jakmile pacient položí nohy na zem, rozsvítí se orientační světlo, které neobsahuje modrou složku. Na chodbách máme v noci systém, který reguluje svícení a večer nevyužívá bílé světlo. Pacient má cestu na toaletu vyznačenu orientačními světly.

Takové detaily mohou snížit spotřebu léků. A je to podle mě krásná ukázka toho, že někdy není potřeba dělat žádnou velkou revoluci. Stačí se zamyslet, jak prostředí na pacienta působí.

Vraťme se k tomu, proč je dnes tak těžké sehnat psychiatra. Je to špatným systémem?

Jedním z důvodů je obrovský nárůst zájmu. Covid vytvořil velkou vlnu poptávky po službách duševního zdraví. Přicházeli nejen lidé s psychickými problémy, které vznikly v souvislosti s pandemií, ale také pacienti po covidu, u nichž se v souvislosti s jeho biologickými následky objevily nespavost, úzkosti nebo deprese.

Kapacity se velmi rychle přetížily, protože systém na takovou situaci nebyl připravený. Nikdo nevěděl v roce 2013, že přijde covid a že poptávka takto naroste. Odborníci navíc nepřibývají dost rychle. Zvýšil se zájem studentů a mladých lékařů o psychiatrii i obecně o psychologii, ale má to dlouhý doběh. Vzdělání lékaře trvá šest let a dalších pět let do atestace, aby z něj byl plnohodnotný psychiatr. Jedenáct let. Od covidu v roce 2020 jsme šest let. Počet atestujících psychiatrů se zvyšuje. Potřebovali bychom jich asi sto ročně, dnes jich máme nějakých čtyřicet. Ale i to je lepší než dvacet, což bylo běžné před pár roky.

Ukazuje se ale, že jen vyšší počet odborníků nestačí – pokud se kumulují jen ve velkých městech.

Souhlasím, ty regionální rozdíly jsou extrémní. Povídáme si spolu v Praze, kde je dostupnost komplexní péče, stacionářů, různých extramurálních služeb a psychologů úplně někde jinde než třeba v Karlových Varech.

Samosprávy dnes lékařům nabízejí vysoké částky, byty nebo vybavení ambulancí. Přesto tam lidé nejdou, protože pro ně ty regiony nejsou dostatečně atraktivní.

Jak to tedy vyřešit?

To je otázka za milion. Když jsem nastupoval, žádná klasická volná místa nebyla a už neexistoval systém umístěnek, kdy lékař dostal adresu, kam nastoupit.

Liberální trh bohužel distribuci lékařů sám nevyřeší. Hlavou se nám honí různé nápady, například systém kolujících lékařů. Ale nemůžete chtít po pekaři, aby vymýšlel, jak se budou distribuovat rohlíky. Dle mého je nezbytná koordinace zvenku experty ministerstva a pojišťoven při komunikaci s odbornými společnostmi.

Jenže když se navrhne nějaká povinnost, odborné společnosti se často postaví proti. Ostatně jste místopředsedou Psychiatrické společnosti ČLS JEP, která se taky umí dost hlasitě ozvat…

To je pravda. Regionální rozdíly ale řeší prakticky všechny odbornosti. Existují různé motivační programy a podle mě je i na politicích, aby vymysleli systém, jak práci v potřebných regionech bonifikovat.

Dnes jsou pracoviště placená v zásadě stejně. Kdyby se řeklo: Preferujeme psychiatrii v Karlových Varech a za tuto péči dostanete bonifikační platbu, dokážu si představit, že se někdo najde.

Ale dnes je realita jiná. Mladí lékaři řeší work-life balance. Raději budou v Praze za méně peněz, než aby šli pracovat do Karlových Varů. A když jim nabídnete byt a vybavení ambulance, ani peníze už nemusí být dostatečně silným motivačním faktorem. Budu upřímný, že ani po debatách s mladými lékaři nejsme chytřejší a neznám recept.

Přesto tvrdíte, že se systém zlepšil, a to díky reformě. Jak?

Po třiceti letech od revoluce se podle mě poprvé něco skutečně změnilo. Já jsem u toho procesu stál i za prvního mandátu současného ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha (ANO). Vytvořili jsme pracovní skupinu a snažili se implementovat poznatky ze zahraničí. Vybrali jsme to nejlepší z nejlepších systémů. Samozřejmě jsem v tom procesu zaujatý. Ale myslím si, že je obrovský úspěch, že vzniklo přes třicet center duševního zdraví.

Proč ale trvalo tak dlouho, než se něco začalo dít?

Nemůžu říct, že by byl ze strany odborné společnosti nezájem. Vznikaly koncepce, jak systém změnit, ale nikdy se to nedostalo k řešení, protože neexistoval takový společenský tlak jako dnes. Veřejnost začala péči požadovat a zároveň byla frustrovaná z její nedostupnosti. Teprve to donutilo politickou reprezentaci něco dělat. Ostatně to je takový kolorit. My jako odborníci tu můžeme stát na hlavě, ale pokud se za nás nepostaví veřejnost, málokdy se něco podaří…

Pomáhá tedy, že se o psychiatrii dnes víc mluví?

Když jsem začínal v psychiatrii, byl to velmi stigmatizovaný obor. Nikdo se moc nechlubil tím, že se léčí, já, že jsem psychiatrem. Druhým problémem byla dostupnost terapeutických možností, jak lidem pomoci. Antidepresivní léčba se začala výrazněji rozšiřovat až kolem roku 1996 a postupně se stávala dostupnou.

Dlouho nebyl zjevný dostatečný tlak veřejnosti. Kdo by šel do novin říkat: „Já trpím depresí“? Kolem let 2010 až 2014 se to začalo měnit. Předtím bylo duševní onemocnění skutečně tabuizované téma, kdy stigma dopadalo na celé rodiny.

Kde bychom dnes měli hledat inspiraci, jak systém péče zkvalitnit?

Dlouho to byla Británie, která je inspirativní způsobem financování, ale dnes zde vnímáme problémy s dostupností. Hodnotím to ovšem jen z médií, sám jsem tam nepůsobil. Kolegové, kteří tam pracovali nebo pracují, systém někdy chválí a někdy kritizují. Pacienti často říkají, že je velmi obtížné dostat se k dobré odborné péči a že se dlouho čeká. Někteří si dokonce jezdí pro péči do Česka. To jsem také zažil.

Mně připadají zajímavé severské země, například Norsko nebo Švédsko. Ale tam do systému investují dlouhodobě. Není to tak, že vezmete čtyři miliardy a problém vyřešíte. Je to dlouhodobá koncepce podpory duševního zdraví, prevence a systému péče.

A musíme si také uvědomit, kolik nás duševní nemoci stojí. Jsou to obrovské částky, stovky miliard ročně, o které stát přichází.

Čeká psychiatrii revoluce v podobě tolik diskutovaných psychedelik?

To ukáže čas. Já jsem spíš příznivcem jiných moderních léčebných přístupů, například současné léčby demencí v časných stadiích pomocí monoklonálních protilátek proti specifickým bílkovinám mozku.

Myslím si, že z hlediska finančního potenciálu půjde do biologické léčby mnohem více peněz než do psychedelik. Postižených demencí bude obrovské množství a pro farmaceutický průmysl je zde velký potenciál.

To ale neznamená, že psychedelika odmítám. Naopak. Těším se, co ukážou další studie. Je to průkopnická práce, která se může pozitivně propsat i do oblasti demencí, které s afektivními poruchami sdílejí podobné biologické podhoubí.

Co je u psychedelik největší vědecký problém?

Myslím, že především placebo efekt spojený s očekáváním. Když vám podám psychedelikum, pravděpodobně poznáte, že jste dostal aktivní látku. Když vám místo toho dám cukrovou kapsli, neucítíte spíše nic. Rozdíl mezi aktivní látkou a placebem tak může být zásadní a pacient téměř vždy pozná, do které skupiny patří.

To vytváří významné bias (zkreslení). Již existují studie, kde se jedna z látek – ketamin – srovnávala s jinou látkou, která také vyvolává určité změny psychického stavu, a rozdíl v účinnosti se téměř vyrovnal. Míra očekávání tedy hraje obrovskou roli. Odborná společnost už vytvořila medicínský koncept podávání a klasifikovala některé diagnostické skupiny, které by mohly být tímto přípravkem léčeny. Uvidíme, co nám ukážou data.

Martin Anders (1970)

Profesor, přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a místopředseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP. Dříve byl jejím předsedou. Věnuje se biologické psychiatrii, depresivním poruchám, moderním léčebným metodám a reformě psychiatrické péče.

INFOBOX

Nadační fond Nový dům podporuje vzdělanost v oblasti duševního zdraví a jeho poruch ve všech úrovních společnosti a modernizaci Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a rozvoj multidisciplinární péče. Z darů se pořizuje také vybavení a technologie, které zlepšují prostředí pro pacienty.